吉阳区应急管理局

吉阳荔枝沟海南泓兴建筑劳务有限公司

“6·17”一般机械伤害事故调查报告

2023年6月17日上午11时20分许，吉阳区荔枝沟社区落笔洞路，海南泓兴建筑劳务有限公司发生一起清污车司机机械伤害事故。事故造成一人死亡，直接经济损失125万元。

接到事故通报后，吉阳区政府领导高度重视，立即对事故救援、善后和事故调查工作进行安排部署，依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，吉阳区人民政府授权区应急管理局，于2023年3月19日成立事故调查组，对该起机械伤害事故进行全面调查，由吉阳区应急管理局局长欧江萍担任事故调查组组长。事故调查组成员单位包括：吉阳区应急管理局、荔枝沟派出所、吉阳区总工会、三亚市综合执法局吉阳分局。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关人员、法规研判等工作，查明了事故发生的经过和原因，人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因等暴露出的问题，提出事故防范措施建议。

经调查组调查认定，吉阳荔枝沟海南泓兴建筑劳务有限公司“6·17”机械伤害事故是一起因事故发生单位安全生产主体责任落实不到位，工程车辆安全管理混乱造成的一起一般生产安全责任事故。现将有关调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

本次事故的死者贾斌为海南泓兴建筑劳务有限公司清污车司机，事故车辆归属海南绿佳环保科技有限公司。事故发生单位及相关单位概况如下：

1. 海南泓兴建筑劳务有限公司

海南泓兴建筑劳务有限公司法定代表人周琪，周琪不在公司任职，公司实际控制人为谢宝毅，周琪与谢宝毅为夫妻关系。该公司通过发传单、贴小广告等形式承揽业务。工程车辆交由出工的司机管理。该公司各资质证书情况如下：

营业执照信息：成立日期：2022年09月28日；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：海南省海口市琼山区滨江街道办铁桥社区居委会铁龙北路；法定代表人：周琪；注册资本：贰佰万圆整；营业期限：长期；统一社会信用代码：91460000MACOXETF4R；经营范围包括：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：市政设施管理；水污染治理；水环境污染防治服务；承接总公司工程建设业务；对外承包工程；园林绿化工程施工；金属门窗工程施工；土石方工程施工，体育场地设施工程施工；住宅水电安装维护服务；建筑材料销售；五金产品批发；五金产品零售；机械设备租赁；环境保护专用设备销售(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。

2. 海南绿佳环保科技有限公司

海南绿佳环保科技有限公司，事故车辆登记在该公司名下。该公司法人代表吴碧君，不在公司任职，实际控制人为谢宝毅。谢宝毅是法人代表吴碧君丈夫谢盛兴的弟弟。该公司营业执照信息如下：

海南绿佳环保科技有限公司：注册资本：伍佰万圆整；成立日期：2022年12月07日。类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：吴碧君；营业期限：长期；住所：海南省海口市龙华区玉沙路；统一社会信用代码：91469025MAC53Y7H64；经营范围包括：一般般项目：普通机械设备安装服务；环境卫生公共设施安装服务；环境保护监测；环保咨询服务；水污染治理；大气污染治理；市政设施管理；安全技术防范系统设计施工服务；环境应急治理服务；大气环境污染防治服务；土壤环境污染防治服务；水环境污染防治服务；对外承包工程；环境保护专用设备销售；环境监测专用仪器仪表销售；专用设备修理；生态环境材料销售；生态环境监测及检测仪器仪表销售；环境应急检测仪器仪表销售；环境应急技术装备销售；安防设备销售；泵及真空设备销售；电气设备销售；机械设备销售；互联网设备销售；网络设备销售；工程管理服务：建筑物清洁服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

3. 事故相关单位之间的合同关系

海南泓兴建筑劳务有限公司及海南绿佳环保科技有限公司两家公司为谢宝毅、谢盛兴两兄弟共同出资。两家公司均由谢宝毅负责经营管理。两家公司之间无合同关系。

图1 事故相关单位关系图 

（二）事故发生单位安全管理情况

经调查，海南泓兴建筑劳务有限公司及海南绿佳环保科技有限公司均由谢宝毅实际控制管理。两家公司均未按《中华人民共和国安全生产法》的要求进行管理，存在安全生产标准化管理不健全，安全管理资料不完善，双重预防机制缺失，无风险研判机制，管理人员及工程车辆司机不具备相应的岗位安全知识和管理能力，车辆管理混乱，钥匙在司机手中，无法实现统一监管。车辆司机的风险识别、防控措施等意识及技能缺失。

（三）事故发生经过

事故现场无目击证人，经过事故调查组查看事故现场车辆监控视频确认事故发生的经过：2023年6月17日8时34分，贾斌将清污车开至落笔洞路，停靠在路边，卸下车上的管子及工具，连接高压管路。8时47分，贾斌开启高压水阀门之后，手中的水管管路失控，贾斌在试图控制失控的水管过程中，被高压水流射至大腿根部，大腿股动脉破裂。8时48分，一外卖小哥路过，发现贾斌受伤坐在地上，随即帮助贾斌拨打120急救电话，随后拨打110报警。9时15分，120急救车赶至现场，迅速将贾斌转至三亚市人民医院急救。贾斌因高压水枪射至大腿根部，动脉破裂失血过多，送至三亚市人民医院抢救无效死亡。9时18分，荔枝沟派出所民警到达事故现场，并将事故情况报告区政府。

   （四）事故现场情况

经事故调查组调查了解，海南泓兴建筑劳务有限公司在事故发生前并未承接政府市政工程，多数承接个人业务。事故发生当天，公司并未派单，贾斌独自一人开清污车至落笔洞路，并将车上工器具转移至车下进行操作。事故现场路段无视频监控，通过车载录像发现。事故发生时，现场只有贾斌开出来的清污车，事故现场只有贾斌一人。

   （五）人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡：该起事故造成1人死亡。

直接经济损失：125万元。

（六）其他情况

事故发生当天天气情况：2023年6月17日，吉阳区气温25-32℃，雾~雷阵雨，东南风2级，空气质量指数22，优。

与事故相关的环境：事故发生地点属于市政道路，周边居民稀少。

舆论关注热点：事故发生地点行人稀少，未引发社会舆情。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，路过事故现场的外卖小哥立即拨打了120急救电话及110报警电话，110接报信息后，立即报告给12345指挥中心，指挥中心随即将信息报送区政府和区应急管理局。区政府接报信息后，指示区应急管理局等部门立即赶赴现场调查了解情况，整个事故信息上报过程，没有发生迟报、谎报、瞒报事故的情况。

（二）事故现场应急处置情况

1. 企业和现场人员自救互救情况

2023年6月17日8时47分左右，事故发生时，现场只有贾斌一人。事故发生后，贾斌受伤倒地大量出血，无法自救。

2. 政府及相关部门应急处置情况

2023年6月17日9时12分，接报110信息后，荔枝沟派出所民警于当天9时18分许到达事故现场，伤者贾斌已经被120急救车带去三亚市人民医院进行抢救，民警立即对事故现场进行调查、封闭及治安维护，随后前往三亚市人民医院进行调查了解。

9时15分许，120救护车到达事故现场，开始对贾斌进行施救及转移，将贾斌转移至三亚市人民医院进行救治。

12时11分许，接110指挥中心来电反应信息后，12345值班中

心将事故信息上报吉阳区人民政府，吉阳区人民政府启动应急预案，要求区应急管理局等部门迅速赶赴现场，调查了解情况，协助企业应急处置。

12时30分许，吉阳区应急管理局等部门到达事故地点，对事故现场进行勘察，对事故发生原因等情况进行调查，协调死者家属善后问题。

2023年7月10日，在政府各个部门的协调之下，死者家属与海南泓兴建筑劳务有限公司达成《死亡赔偿协议》，赔偿金额125万元人民币，赔偿金到位。

事故应急处置完毕。

（三）医疗救治和善后情况

贾斌被120送至人民医院进行紧急救治，经抢救无效死亡。海南泓兴建筑劳务有限公司的负责人，接到事故信息后，立即赶到现场，对死者家属进行安抚，积极善后，善后处理无社会舆情发生。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，吉阳区政府及各部门应急响应及时，现场救援处置工作无延误，整个事故的应急处置基本及时到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

贾斌在使用清污车高压水枪的时候，没有掌控好水枪压力造成的瞬间大的力度，致使水枪在高压下发生旋转，贾斌无法掌控，在贾斌尽力掌控高压水枪的过程中，高压水喷射到贾斌的大腿根部，造成大腿股动脉破裂，失血过多死亡。

贾斌作为清污车司机，违规独立进行高压水枪操作，是事

故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经现场勘察及调查了解，发生事故的清污车为凯力风KLF5180GQWD6清洗吸污车，车牌号：琼A90525。该型号清污车其最高清洗水压可达9Mpa。如此高的水压力失控，是造成贾斌受伤的根本原因。

（三）其他可能因素排除

经过对事故现场的勘查、询问与事故有关的人员和事故现场车载录像等资料分析，本次事故的发生，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

海南泓兴建筑劳务有限公司安全生产管理的主体责任落实不到位，对公司所辖车辆及人员监督管理混乱，致使出现事故发生时，贾斌作为清污车辆的司机，一人操作车载清污设备的情况；未对贾斌进行清污车安全操作规程的培训。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

海南泓兴建筑劳务有限公司：其安全生产管理的主体责任落实不到位，对公司所辖车辆及人员管理混乱，贾斌可以在没有工作安排的情况下，独自一人将清污车辆开走；未对贾斌进行清污车安全操作规程的培训。

（二）地方党委政府

1. 存在的问题：

对清污车辆管理部门归属划分不明确，无确定的相关行业主管部门。

2. 问题存在的依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第三条：安全生产工作坚持中国共产党的领导。

安全生产工作应当以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。

安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

贾斌：男，群众，汉族，身份证号码：150202********2415，家庭住址：海南省三亚市天涯区三亚湾路。2023年3月底由谢宝毅招募至海南泓兴建筑劳务有限公司。违反清污车辆须两人操作的规定，独自一人将清污车开至落笔洞路，停靠在路边，卸下车上的管子及工具，连接高压管路进行高压水清洗作业，对事故的发生负直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。因贾斌在事故中死亡，事故责任主体已经消失，建议免予追究其责任。

  （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

谢宝毅，男，群众，海南泓兴建筑劳务有限公司实际控制人。汉族，1988年11月22日出生；住址：海口市琼山区南渡村。身份证号码460004********0611。

违法行为：

经过调查，谢宝毅为海南泓兴建筑劳务有限公司及海南绿佳环保科技有限公司的实际控制人及管理人员，负责海南泓兴建筑劳务有限公司的人员管理及海南绿佳环保科技有限公司的车辆管理，所管辖的车辆及人员安全生产管理职责履行不到位，未建立健全车辆及人员管理制度，致使车辆及人员管理混乱，未组织对清污车司机的岗位安全操作规程的培训。

责任认定：

谢宝毅，男，群众，海南泓兴建筑劳务有限公司及海南绿佳环保科技有限公司的实际控制人及管理人员，未依法履行主要负责人职责，对事故的发生负主要领导及管理责任。

责任认定依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第

第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工

作负有下列职责：

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

处罚依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚

款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。

处罚建议：

建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》

（国家主席令第88号）第九十五条之规定，对谢宝毅处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

海南泓兴建筑劳务有限公司：未依照《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）相关规定进行安全生产管理，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未健全风险防范化解机制，未对从业人员进行安全生产教育和培训，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不能掌握本岗位的安全操作技能。

责任认定：

海南泓兴建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，

对事故的发生负主要管理责任。

责任认定依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

处罚依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第一百一十四条；发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的

罚款；

（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

处罚建议：

海南泓兴建筑劳务有限公司，未依法履行其安全生产主体责任，对事故的发生负主要管理责任。建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第一百一十四条之相关规定对其处三十万元以上一百万元以下的罚款。

六、事故主要教训

本次事故暴露出小规模民营企业管理混乱，无直接监管部

门进行监管等问题，企业贯彻落实安全发展理念不牢、源头把控失守、风险分析研判缺失、隐患排查治理不到位、安全投入不足、安全生产规章制度不健全以及从业人员培训教育不到位

和法规制度、标准规范不完善等问题。

一是企业无视国家法律法规和政策规定，未建立健全车辆及人员管理、教育培训等安全生产管理制度。

二是企业负责人安全意识淡薄，未健全全员安全生产责任制，未明确企业各岗位责任人员及责任范围。

三是企业主体责任落实不到位，主要负责人安全管理能力致使车辆、人员管理混乱，教育培训缺失。

七、事故整改和防范措施

各单位及相关部门应认真分析事故暴露出的问题，深刻总结提炼事故教训，举一反三、汲取教训，为避免以后再次出现类似事故，现提出以下工作要求：

一、吸取教训，举一反三，切实防范化解各类生产安全风险。各有关单位要以本次事故暴露出的小规模企业管理混乱的问题，充分重视，严格管理，防止类似事故再次发生。

二、强化安全发展理念，健全完善政策措施，完善小规模企业存在的各类问题的治理及监管。

三、政府相关部门及企业要落实整改和防范措施，整改措施要有可操作性。

四、明确清污车辆的管理部门，对清污车辆作业纳入监管。

五、加大执法力度，提高生产安全的违法成本。各级负有安全监管职责的部门要有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”履行安全生产法定职责情况，扎实推进各项工作取得实效。